Карта-повідомлення | Acino в Україні

Карта-повідомлення

назад

Для пацієнта та/або представника пацієнта

    1. Інформація про пацієнта

    >

    2. Інформація про підозрюваний лікарський засіб

    3. Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу

    Підозрюваний лікарський засіб був призначений пацієнту лікарем

    Пацієнт застосував підозрюваний лікарський засіб без призначення лікаря

    4. Опис проявів побічної реакції та/або зазначення про відсутність ефективності лікарського засобу

    5. Інформація про повідомника

    6. Інформація про лікаря та про заклад охорони здоров’я, де працює лікуючий лікар