Карта-повідомлення

1. Загальна інформація

Ініціали пацієнта*

Номер історії хвороби / амбулаторної карти

Дата народження / вiк

Стать

чоловікжінка

Наслідок ПР/ВЕ

видужаннявидужуєбез змінневідомо

видужання з наслідкамисмерть не від ПРсмерть, можливо від ПРсмерть в результаті ПР

Категорія ПР/ВЕ

смерть пацієнтазагроза життюгоспіталізація амбулаторного пацієнтаподовження термінів госпіталізації

тривала непрацездатність, інвалідністьвроджені вади розвиткуінша важлива медична оцінканічого з вищезазначеного

Початок ПР/ВЕ (дата, час)

Закінчення ПР (дата, час)

Опис ПР/Зазначення ВЕ ЛЗ (включно з даними лабораторно - інструментальних досліджень, які стосуються ПР)*

2. Інформація про підозрюваний лікарський засіб (ПЛЗ)

ПЛЗ (торгове найменування, лікарська форма)*

Виробник, країна

Номер серії

Показання для призначення

Разова доза

Кратність приймання

Спосіб уведення

Початок терапії ПЛЗ (дата)

Закінчення терапії ПЛЗ (дата)

3. Інформація про супутні ЛЗ

Супутні ЛЗ

Показання для призначення

Разова доза

Кратність приймання

Спосіб уведення

Початок терапії (дата)

Закінчення терапії (дата)

Інша важлива інформація (діагнози, алергія, вагітність із зазначенням тривалості тощо)

4. Засоби корекції ПР

Відміна ПЛЗ

Чи супроводжувалась відміна ПЛЗ зникненням ПР?

не обранотакні

Повторне призначення ПЛЗ

Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ?

не обранотакні

Зміна дозового режиму ПЛЗ (зниження/підвищення, зазначити, на скільки):

Чи відмічено поновлення ПР/ВЕ після зміни дозового режиму ПЛЗ?

не обранотакні

Корекцію ПР/ВЕ не проводили

5. Інформація про повідомника

ПІБ повідомника*

тел/факс*

Назва та місцезнаходження закладу охорони здоров’я

Дата заповнення

Я погоджуюсь на збір та обробку моїх персональних даних*

Acino

Для заповнення медичними та фармацевтичними працівниками

1. Загальна інформація

Стать

Наслідок ПР/ВЕ

Категорія ПР/ВЕ

2. Інформація про підозрюваний лікарський засіб (ПЛЗ)

3. Інформація про супутні ЛЗ

4. Засоби корекції ПР

Чи супроводжувалась відміна ПЛЗ зникненням ПР?

Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ?

Чи відмічено поновлення ПР/ВЕ після зміни дозового режиму ПЛЗ?

5. Інформація про повідомника

Повідомлення надає*