Карта-повідомлення

Дата та час отримання рекламації

Назва ЛЗ/ДД/ВМП*

Номер серії на блістері/упаковці (якщо серія на блістері відрізняється від серії на упаковці, вказати обидві серії)

Термін придатності на блістері/упаковці (якщо термін придатності на блістері відрізняється від терміну придатності на упаковці, вказати обидва)

Суть рекламації*

Країна*

Назва та адреса місця покупки

Дата покупки

Умови зберігання. Інша додаткова інформація

Прізвище

Ім'я

По батькові

Номер телефону пацієнта*

Коментарі

Адреса пацієнта

E-mail пацієнта

Прізвище

Ім'я

По батькові

Номер телефону пред'явника рекламації

Коментарі до телефону

Адреса пред'явника рекламації

E-mail пред'явника рекламації

Я погоджуюсь на збір та обробку моїх персональних даних*

Дякуємо за онлайн повідомлення щодо якості продукції Acino!